島田歯科医院

tel:03-3716-1118 東京都目黒区鷹番3-18-18 東急東横線学芸大学駅下車西口商店街徒歩2分

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歯を入れたい
検査をしてほしい
歯を白くしたい
歯の清掃をして欲しい
歯並びをなおしたい
その他
どこが痛みますか 右上奥
前上
左上奥
右下奥
前下
左下奥




その他
痛みはいつからですか 今日初めて
何日か前から( )日前
ずっと前から
時々
今回の治療について 気になる虫歯だけ治したい  他に虫歯があれば治したい
お口以外の健康状態はいかがですか 良好  普通  調子が悪い
*調子が悪い方は具体的な症状をご記入下さい
今までに大きな病気をしたことはありますか 心臓病
肝臓病
腎臓病
高血圧(最高血圧 / 最低血圧
その他
特になし
かかりつけの病院・通院中の病院はありますか? ない  ある
病院名:
薬を飲んでいますか いいえ  はい
妊娠していますか
(女性)
いいえ  可能性はある  はい( ヶ月)
アレルギーはありますか いいえ   はい(
タバコを吸いますか 吸う(1日 本くらい)
以前吸っていた( 年前)
吸わない
歯の麻酔・抜歯などで具合が悪くなったことはありますか ない
血がとまりにくかった
貧血が起こった
気分が悪くなった
痛みが続いた
熱が出た
診療希望日 1, 月  日 時間
2, 月  日 時間
3, 月  日 時間

●診療時間
月、火、水、金:9:30~13:00、14:00~17:30
土:9:30~13:00、14:00~17:00
●休診日
木曜、日·祝祭日

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